Innehåll:

Vitamin B12 (kobalamin) för ME drabbade

Hjälpmedel

Exempel på vitamin B12 preparat

Ökat folatbehov hos personer med viss gentyp

Vitamin B12 (kobalamin) för ME drabbade

En del patienter känner sig bättre av t.ex. magnesium, antioxidanter, B-vitaminkombination, L-karnitin, coenzym Q10 (ubiquinon), NADH (nicotinamide adenine dinucleotide), fiskolja med omega-3 eller B12-injektioner (metylkobalamin).

Det som har tydligast effekt och som många patienter rapporterar fungera är metylkobalamin (Mekobalamin® ATL-K 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml) som injiceras djupt subkutant. Intervallet är patientberoende och brukar vara 2, 3 eller 4 dagar. Många får effekt efter 1-2 veckor. Ifall ingen effekt observeras efter 3 månader, kan man avbryta behandlingen. Vid positiv effekt är behandlingen fortvarig. Ibland kan man öka injektionsintervallet efter lång tids behandling (år). Många rapporterar att hydroxokobalamin ej ger samma effekt som metylkobalamin.

Notera att B12-behandling av ME-patienter inte avser behandling av en megaloblastisk anemi eller perniciös anemi. Det är ej fullständigt utrett varför ME-patienter svarar positivt på B12. Det finns studier som tyder på att de lider av en funktionell brist i likvor cerebrospinalis med förhöjda homocysteinehalter som följd (enkolsmetabolismen, folsyrecykeln). Det kan också vara så att patienterna har svårigheter att bilda metylgrupper (metyleringscykeln). ME-drabbade har ofta förhöjda halter kväveoxid (NO) och förhöjd oxidativ stress. B12 är en antioxidant som tar bort kväveoxid. L.O. Simpson har funnit att cirka 50% av ME-patienterna får minskad andel deformerade erytrocyter av vitamin B12 (kobalamin) och att det är dessa patienter som känner att de mår bättre av B12.

Patienten kan genotypas för funktionellt ökad folatbehov. Mutationerna hos enzymet Enzymet 5,10-metylentetrahydrofolatreduktas (MTHFR, MTHFR 677 C->T och MTHFR 1298 A->C i homocygot form kan göra att patienten kräver ökat folat intag. Allmänt kan sägas att patienter med eller utan mutationerna kräver ett folsyraintag som balanseras i förhållande till kobalaminintaget. Optimal dos för folsyratillskott för en patient utan mutationer kan vara noll, men kan vara t.ex. 2x500 µg/dag vid användninga av B12-injektioner. Marginalen kan vara liten och en högre dos kan göra patienten sämre. Folsyra går även under benämningen vitamin B9.

Evidensbaserad behandling

Behandling med vitamin B12 vid ME har troligtvis evidensnivå III, men åtminstone IV. Högsta evidensnivå är I (ett) och lägsta V (fem). 

Förklaring: Utgå ifrån denna skala för evidensnivå (level of evidence). Nivå IV kräver att en expertkommitté rekommenderar vitamin B12 behandling vid ME. Det är 26 specialister som i läkarhandledningen tillhörandes de internationella kriterierna (ICC 2011) och 11 specialister som i läkarhandledningen tillhörandes Kanadas koncensusdokument (CCC 2003), som rekommenderar vitamin B12. Likaså rekommenderas vitamin B12 av International Association for ME/CFS i sin handledning (IACFSME 2012). Studien av Gottfries Clinic från 2015 räknas troligtvis som en observationsstudie (kohortsstudie), vilket i så fall gör att evidensnivå III skulle gälla för kobalaminbehandling vid ME.

Apotekets information

• Information av Apoteket om Mekobalamin från år 2005, produktresumé, förvaring vid resa: öppna

• Apotekets produktresumé av Mekobalamin APL Injektionsvätska, lösning 5 mg/ml: öppna

Handledningar

Kanadas koncensusrapport

I Kanadas koncensusrapport ("Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols", Carruthers et al, ISBN 0-7890-2207-9, år 2003, länk) står följande om vitamin B12 (kobalamin) injektioner.

Sidan 56, utdrag:

Cyanocobalamin

Start with 1,000 mcg once per week parenterally, IM or deep SC. Build up to a maximum of 3,000 mcg every 2-3 days

Measure B12 and folate levels before commencing this treatment. Patients can be taught to self-administer injections using the same1cc insulin syringes used by diabetics. Cyanocobalamin should be stored in a cool, dark place to prevent it from being degraded by light. It is recommended that those who do not respond well take 1 mg of folic acid daily in tablet form. To prevent deficiencies of other B complex vitamins, it is recommended that patients supplement their daily diet with multi-vitamins containing B complex and folic acid which are best taken in the morning due to their occasional excitatory effect. See additional comments below. Note: oral and subliminal B12 are usually ineffective.

Sidan 57, utdrag:

Citat: “B12/Cyanocobalamin: Based on anecdotal reports of CFS patients improving with B12 injections and research studies demonstrating that persons with normal blood counts who had CFS-like neurological symptoms may benefit from injections of cyanocobalamin (120,121,122), Cheney and Lapp began treating CFS patients with cyanocobalamin parenterally. Fifty to eighty percent of their patients reported some improvement. Most patients had normal serum B12 and folate levels prior to treatment. Measurements of homocysteine and methylmalonate levels taken at the Cheney Clinic showed elevation in approximately one/third of CFS patients suggesting a B12 deficiency may be a contributing factor in the symptomology of this subset of patients. Lapp suggested that this may be due to a reduced ability of B12 to be transported into the cell, as major doses of B12 gives marked improvement of energy level, cognitive ability, and mood, and reduced irritability, numbness and weakness in this subgroup. Improvement is usually seen in six weeks (123). Lapp reports treating thousands of patients with high dose B12 over a ten-year period with no evidence of cyanide toxicity even at 15,000 mcg per week, and no serious adverse effects other than some bruising at injection site. Rarely the urine may have a slight pinkish tint following injection but that appears to be benign. The occasional patient may develop an acnelike rash but it responds quickly to a reduced dosage. B12 injections are contra-indicated for patients with kidney failure. Another theory is that hydroxocobalamin is a nitric oxide scavenger and may address suspected elevated nitric oxide/peroxynitrite (124).”

Vetenskapliga artiklar

Björn Regland

• Increased concentrations of homocysteine in the cerbrospinal fluid in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome, Regland et al, Scand J Rheumatol 1997;26:301-7.

• Response to Vitamin B12 and Folic Acid in Myalgic Encephalomyelitis and Fibromyalgia. Björn Regland mfl. 2015. PLoS ONE

Olof Zachrissons doktorsavhandling

• Fibromyalgia/Chronic Fatigue Syndrome - Aspects on biology, treatment, and symtom evaluation, Olof Zachrisson, 2002, ISBN 91-628-5386-4

Dana Myatt och Mark Ziemann

• B-12 Deficiency in ME/CFS and FM May Provide Clues & Relief, 2008-04-11: B-12 Deficiency in ME/CFS and FM May Provide Clues & Relief

Simpson

L.O. Simpson har funnit att cirka 50% av ME-patienterna får minskad andel deformerade erytrocyter av vitamin B12 (kobalamin) och att det är dessa patienter som känner att de mår bättre av B12.

Läkare angående kobalaminbehandling vid ME

Läk. Björn Regland

• Increased concentrations of homocysteine in the cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Björn Regland, et al. 1997. (länk)

• Artikel av läk. Björn Regland, Behandling vid "chronic fatigue syndrome", Läkartidningen, volym 96, nr 41, 1999, sid 4409. http://ltarkiv.lakartidningen.se/1999/temp/pda20117.pdf

"B-vitaminer i hög dos för effektiv behandling av psykiska besvär". Björn Regland, docent, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. 2000-Talets Vetenskap 1/2008. Med medgivande av 2000-Talets Vetenskap

• Vitamin B12/B9 – möjlig behandling vid mental trötthet, Björn Regland, Läkartidningen debatt 2017-07-11 (länk)

Dr. Paul Cheney

Information som kommer från Cheney, om bland annat B12 för ME pateinter, finns här Dr. Cheney's Basic Treatment Plan for Chronic Fatigue Syndrome by Carol Sieverling October 19, 2001.

På en stödgrupps hemsida finns artiklar skrivna av Cheneyb http://www.dfwcfids.org/medical/cheney.html.

Dr. Derek Enlander

På hemsidan för läkare Derek Enlanders klinik i New York står det hur han behandlar patienter.

Dr. Charles W. Lapp

Dr. Charles W. Lapp har skrivit en information om B12 användning för ME patienter. Informationen finns på en patientorganisations hemsida (CFIDS Association of America) http://cfids.org/archives/1999/1999-6-article03.asp

Patienters erfarenheter

Lasse Lindberg

Lasse Lindberg har skrivit en bra information om hur B12 injektioner verkar för ME drabbade: öppna

Hjälpmedel

De hjälpmedel som behövs ifall man administrerar injektionerna hemma fås ut på apoteket genom att läkaren skriver i ordning ett recept.

Data för recept på hjälpmedel
Beskrivning Varunamn Apotekets varunr
Spruta 2/2,5 ml med Luer fattning BD Plastipak™ 2/2,5 ml 3-komponent spruta, Luer, Art nr. 300185 20 66 11
Uppsugnings­rör med 5 µm filter, längd 4,5 cm Sterifix® Filterhalm 4,5 cm Schlauch, B.Braun, Ref 4550250. (Filterstrå 4,5 cm) 275842
Upp­dragnings­kanyl med 5 µm filter (alternativ till ovan) BD™ Uppdragnings­kanyl, trubbig, med filter 5 µm, 1,25 × 40 mm, Art nr 305211 ?
Injektions­kanyl 0,3 mm diameter BD Microlance™ 3, 0,3 x 13 mm, Ref 304000 210641
Desinfektions-tork-lapp Injektionstork, Injection swabs, selefa trade, Ref 22-2680 233643

Notera: Ett 5µ filter minskar risken för att eventuella glaspartiklar injiceras med upp till 98-99%.

Referens: Glass particle contamination: influence of aspiration methods and ampule types. Sabon et al 1989.

Exempel på vitamin B12 preparat

Ampuller med kobalamin

Nedan följer liten sammanställning på exempel på kobalaminampuller. De intressantaste produkterna är väl de med hydroxokobalamin 10 mg eller metylkobalamin 10 mg för de är tillräckligt koncentrerade.

Många ME patienter anger att metylkobalamin ger bäst effekt.

Observera att man ej skall injicera mer är 15 mg cyanokobalamin per vecka enligt Kanadas koncensusrapport, på grund av en eventuell risk för cyanidförgiftning med denna variant av kobalamin.

I utlandet finns beredningar som innehåller bensylalkohol och det kan ME drabbade vara överkänsliga emot.

 

Exempel på ampuller med metylkobalamin för injektion
Namn Aktiv substans Länder
Mekobalamin APL 5 mg/ml, Vnr 32 45 41 metylkobalamin, 5 mg/ml, 2 ml Sverige
Mekobalamin 5 mg/ml AB Unimedic, Vnr 366412 metylkobalamin, 5 mg/ml, 2 ml Sverige
Framställs av Skanderborg Apotek, Adelgade 27, Skanderborg, Danmark, tel. 87939000, fax. 87939001, skanderborg-apotek.dk metylkobalamin 5 mg/ml, 2 ml Danmark

 

Exempel på ampuller cyanokobalamin för injektion
Namn Aktiv substans Länder
Ambe 12®, 2500 µg, injektionslösung, cyanocobalamin, Merckle Recordati GmbH cyanokobalamin 2,5 mg/ml 1 ml Tyskland
Vitamin B12 forte Hervert Injekt Amp. cyanokobalamin 1,5 mg/ml 2 ml Tyskland
Lohakomp B 12 Depot 1000 µg Injektionslösung, Köhler Pharma GmbH cyanokobalamin 1,5 mg/ml 2 ml Tyskland
Betolvex cyanokobalamin 1 mg/ml 1 ml Sverige

 

Exempel på ampuller med hydroxokobalamin för injektion
Namn Aktiv substans Länder
Behepan hydroxokobalamin 1 mg/ml 1 ml Sverige
Vitamin B12 depot injektopas hydroxokobalamin 1,5 mg/ml 1 ml Tyskland
Megamilbedoce hydroxokobalamin 5 mg/ml 2 ml (med bensylalkohol) Spanien, Nederländerna

Tabletter med kobalamin

Nedan finns en tabell med exempel på orala tabletter med vitamin B12. Observera att tarmarna kanske inte tar upp mer än kanske 1%, så oralt intag är väldigt ineffektivt. Jag misstänker även höga orala doser B12 störa upptaget av andra vitaminer som exempelvis folsyra. Observera även att cyanokobalmin ej skall injiceras mer än max 15 mg per vecka på grund av eventuella risker med cyanid toxicitet. Hur mycket som är säkert att ta oralt vet jag ej och jag antager det är individuellt beroende på hur mycket man absorberar av dosen i tarmarna.

Ifall man ej ännu injicerar B12 och vill prova ifall man eventuellt skulle reagera positivt på injektioner, är förslag att prova oralt B12. Om man då reagerar positivt, är det förmodligen en indikation att B12 injektioner skulle vara bra. Frånvaro av positiv reaktion vid oralt intag, betyder förmodligen ej att man ej skulle reagera positivt vid injicering då den retinerade dosen blir avsevärt mycket större.

Exempel på orala tabletter med kobalamin.
Namn Aktiv substans Länder
Behepan Cyanokobalamin 1 mg Sverige
Betolvex Cyanokobalamin 1 mg Sverige
- Cyanokobalamin 10 mg Österrike

Ökat folatbehov hos personer med viss gentyp

I papperet "Folate Failure Fatigue Syndrome: a Subtype of Chronic Fatigue in Homozygotes of the C677T Mutation in Methylenetetrahydrofolate Reductase" (Björn Regland et al) står det att 5% av populationen är homozogoter i C677T mutationen. Detta ger upphov i en 70% minskning av aktiviteten hos metylen-tetrahydrofolat reduktas enzymet (MTHFR), som ingår i monokarbonmetabolismen (enkolsmetabolismen). Monokarbonmetabolismen behövs för DNA-syntesen. Även kobalamin ingår i monokarbonmetabolismen. Metylen-tetrahydrofolat-reduktas är nödvändigt för omvandlingen mellan olika "folatvarianter" (från metylen-tetrahydrofolat till metyl-tetrahydrofolat).

Personer med denna genmutation (C677T) kan bli bättre av ett tillskott av folsyra för att på så sätt kompensera för den lägre enzymaktiviteten hos metylen-tetrahydrofolat-reduktas.

För att inte missa något är det viktigt att prova folsyra hos personer med trötthet/utmattning samt att göra ett laboratorietest för att fastställa ifall de har någon mutation hos nukleotid 677 hos kromosom 1p36.3.