Inom evidensbaserad medicin väger randomiserade placebokontrollerade kliniska studier tungt för att avgöra vilken grad av evidens en studie har. Nedan diskuteras några aspekter kring detta — Vad gäller om en studie saknar objektiva markörer eller om en studie saknar placebo? Eller om en studie är på en större grupp av patienter?
Låt oss diskutera en studie som endast kan påvisa subjektiva förbättringar, men saknar mätningar som visar på objektiva förbättringar. Ta som exempel en studie på behandling av agorafobi (torgskräck) med kognitiv beteendeterapi (KBT). Antag att frågeformulärer till patienten (alltså subjektiva mätningar) visar att patienterna upplever att de blivit bättre, men att om man följer patienternas förflyttningar över två veckor med mätningar av position med sattelit, GPS, (objektiva mätningar) ser man att patienterna inte förändrat sitt beteende utan tillbringar lika mycket tid i hemmet som tidigare. Har då patienten blivit bättre av behandlingen? Delvis kanske man kan hävda att patienten mår bättre eftersom den inte längre upplever sig så sjuk, men den övergripande bilden är att patienten inte har blivit bättre eftersom dess beteende inte har ändrats. Detta visar att det inte är viktigt att studier har objektiva mätningar. I det här fallet kanske KBT förändrade patientens tankar, vilket skulle kunna förklara varför deras svar i frågeformulären förändrases trots att beteendet inte förändrats. Speciellt försiktig bör man vara med självrapporterade data vid behandling med kognitiv beteendeterapi.
Låt oss ta ett annat exempel. Den här gången handlar det om problematiken med studier på supergrupper. Låt oss ta ryggont som exempel. Med ett förenklat resonemang: Ryggont beror i de flesta fall på muskulära spänningar, men i några fall har patienterna nerver som är klämda av en disk (discus intervertebralis), diskbråck. Om en studie visar på att patienter med ryggont blir signifikant bättre av en behandling, kan man då sluta sig till att även undergruppen med diskbråck blir bättre av samma behandling? Låt oss anta att 1% av patienterna i studien hade diskbråck. Deras statistiska bidrag blir då så litet att resulatet på supergruppen (de med ryggont oavsett orsak) knappt påverkas av ifall de blir bättre eller sämre. Det går alltså inte att sluta sig till hur en undergrupp kommer att svara på behandling genom att titta på resultaten i en supergrupp.
Paracetamol har rekommenderats vitt och brett av sjukvården i decennier för att sänka feber hos barn och vuxna. Detta utan att det funnits stark evidens för detta bruk. På senare tid har det visat sig att vuxna med svår infektion inte för bättre utkomst av paracetamol (ref XXX) och att barn …. . Paracetamol är hepatotoxiskt (giftigt för levern) redan vid normala behandlingsdoser och har en rad farliga biverkningar med en frekvens på 1/10?000 eller mindre. Man kan verligen fråga sig hur sjukvården så okritiskt rekommenderat en behanling som kostar sjukvård och patienter pengar och som har farliga biverkningar till i stort hela svenska folket, utan att det funnits evidens. I det här fallet borde det ha legat i samhällets intresse att säkerställa att det fanns stark evidens för bruket. Mycket pengar har gjorts av med i onödan av detta bruk. Mycket oro har skapats hos patienterna då de trott att det är viktigt att ta paracetamol vid feber, och känt sig tvugna att få tag på det till varje pris vid feber. Genom att så många använt paracetamol så blir det många som får men av behandlingen. Det går alltså att ställa till en hel del skada om man likt en kvacksalvare antar att något är bra, speciellt om läkemedlet har farliga biverkningar och används av stora grupper. Neurosedyn till gravida är ett exempel hur det kan gå riktigt galet om läkemedel förskrivs till stora grupper utan att säkerheten utretts ordenligt.
Men måste en behandling alltid vara säker? Låt oss ta kvicksilver som exempel. Det är toxiskt, och användes som behandling emot syfilis innan det fanns pennicilin. Om det inte finns något annat alternativ till behandling av en mycket svår sjukdom, så får man även beakta alternativ som är skadliga. Man får balansera nyttan av behandlingen med vilka risker som den utgör. På senare tid har vi Ebola epidemin i Afrika som exempel. Det blev tydligt att de vanliga riktlinjerna för hur kliniska studier skall gå till inte anpassade för en tid då epidemier råder. Där måste man väga in betydydelsen av att det kan gå att rädda väldigt många människor ifall man snabbt hittar ett botemedel, och då går det inte att arbeta långsamt och ställa krav som tar väldigt lång tid att uppfylla.